Le Pr Michel Reynaud

Pierre Sidon

Le DSM IV consacre l’abus de substances, déjà, comme un trouble : somatique (incapacité ou risque physique), judiciaire ou social. La notion de maladie n’est pas explicite mais elle est induite par le répertoire des troubles. C’est le fameux « disease mongering ».

On peut lire, dans l’ouvrage de Michel Reynaud, (Traité d’addictologie, Flammarion Sciences) : p. 5 : à propos des « rapports de l’usage à risque et de l’usage nocif » :  » c’est sans doute aux professionnels de santé qu’il appartiendra de plus en plus de faire le lien entre risque statistique pour la santé et risque individuel ». La notion de prévention est avancée dès les premières lignes du traité et elle est au premier plan des discours politiques – surtout de gauche.

Pourtant, pour Michel Reynaud cette reconnaissance d’un trouble sans dépendance en tant qu’entité pathologique a permis de le considérer « comme à traiter » : « faire basculer ces conduites de consommation nocives du champ de la prévention à celui de la pathologie » instaure une « légitimité médicale à traiter : l’acte médical s’appuie alors sur une nécessité de soins, et non plus sur de vagues considérations préventives, toujours plus ou moins suspectes d’a priori moraux ». (p. 5) On applaudi à cette prévention contre les a priori moraux.

Mais lorsqu’il s’agit de traiter des liens entre les facteurs favorisants, sinon causaux, des addictions :  p. 7, paragraphe : « Lien entre comorbidités psychiatriques et addictions », on reste sur sa faim : « les liens qui les animent restent complexes (facteurs favorisants, conséquences, conséquences, simples co-occurrences). » Complexes ? C’est une litote.

P. 11, le Professeur Reynaud nous fait faire un saut direct des facteurs favorisants à la causalité génétique :  » la polyconsommation traduit, en général, la vulnérabilité génétique ». L’usage de la locution « en général », met la puce à l’oreille, on est surpris et l’on cherche mais on ne retrouve aucune définition ni même évocation de ce type de fragilité en amont dans l’article. Juste avant seulement, dans les facteurs de risque, ceux liés au produit, individuels de vulnérabilité, environnementaux. Et les individuels (on imagine que s’il y a du génétique il est à situer là) sont :

– le tempérament

– les comorbidités psychiatriques et, accessoirement : les troubles de la personnalité et les troubles de l’humeur.

De fait, l’usage du terme tempérament correspond aux marqueurs cliniques de modifications génétiques. La recherche de sensations en est un cité en première position dans les problématiques addictives.

 

Qu‘est-ce que le tempérament ?

Le tempérament est un concept de psychologie qui trouve une partie de ses origines chez Hippocrate. Il en recense 4, en rapport avec l’idéologie de l’époque selon laquelle toute la nature ressortit des quatre éléments : l’air, la terre, le feu et l’eau. Il en résulte 4 tempéraments : le sanguin, le mélancolique, le colérique et le flegmatique. Eh bien on a beaucoup progressé puisque le tempérament, dans la psychologie scientifique actuelle, c’est beaucoup plus évolué : il y en a neuf : 5 de plus en… 2500 ans. Ca fait quand même 1 tempérament supplémentaire tous les cinq siècles. Le modèle psychosocial de Thomas et Chess (1968-1977) se base, quant à lui, sur une étude longitudinale de 138 enfants de New-York, issus de 85 familles, suivis à partir de l’âge de 3 mois depuis 1956. Elle repose sur :

– L’observation directe des enfants

– Des entretiens standardisés avec les parents et les enseignants

– Des entretiens avec les enfants eux-mêmes

Cette étude permet de trouver 9 dimensions de tempérament et de réaliser des clusters de traits de tempérament.

Des auteurs distinguent les différences suivantes entre la personnalité et le tempérament :

(Strelau et Angleitner 1991) :

– Le tempérament est fixe depuis l’enfance tandis que la personnalité évolue sous l’influence de l’apprentissage,

– Le tempérament est d’origine biologique tandis que la personnalité est déterminée par des facteurs sociaux,

– Les tempéraments sont repérables à l’identique chez les animaux ; la personnalité est spécifique de l’humain,

La personnalité, c’est l’interaction du caractère et du tempérament avec l’environnement et « les contraintes biologiques » d’où résulte au final ledit « comportement »

Et il y a au-moins cinq caractéristiques du tempérament :

– Héritabilité,

– Substratum biologique,

– Constance développementale,

– Constance situationnelle,

 

Comment dès lors prévenir un trouble qui serait d’origine génétique ?

À l’Université, en France, fille aînée de l’Eglise, on dit ainsi : « Une approche commune pour mieux prévenir » (Reynaud p. 11) : on en appelle à l’uniformité pour le profit du patient ; entendre : toute autre approche sera préjudiciable… et leurs promoteurs en prendront la responsabilité. Quelle est cette approche commune d’allure syncrétique et sur quoi se base-t-elle ?

« La meilleure connaissance des déterminants des addictions, facteurs de vulnérabilité ou de protection, permet de mettre en place des actions de prévention plus pragmatiques et efficaces. »

Que sait-on ? On aligne une succession de « déterminants hétérogènes » en commençant par les deux génétiques, neurobiologique  dont on ne sait précisément rien. C’est mal parti. Suivent les déterminants psychologiques étonnamment suivis des affectifs, où l’on est surpris de découvrir que l’affectif n’est pas psychologique. C’est donc vraisemblablement qu’il est aussi neurobiologique ou même génétique. Cela est conforme à la conception du tempérament et à la thèse des émotions comme fait neurobiologique (le cerveau des émotions. Michel Reynaud est aussi l’auteur d’un petit essai sur l’amour comme « drogue douce »…). Puis on cite les facteurs cognitifs, là aussi séparés du psychologique, ce qui est là très classique dans la conception neuropsychologique mais qui achève de vider le psychologique de toute substance. Et l’on conclut par la kyrielle socio-oui-oui des facteurs cultuels, économiques et environnementaux pour faire un peu culturaliste quoi qu’on sache lire aussi dans ledit « environnemental » des neurobiologistes : les facteurs humoraux à même de réguler l’expression des gènes.

C’est donc une liste d’allure « à la Prévert » dont seule l’apparence est hétéroclite – pour faire œcuménique – mais qui présente une grande unité idéologique : celle-ci est génétiste. Malgré cela, l’auteur affirme que certains de ces facteurs « ont une action de protection ou à l’inverse ils peuvent être des facteurs de vulnérabilité » ! Bref on ne sait rien. Mais on fait des statistiques pour trouver, faute de mieux, des corrélations, desdits « facteurs de risque ».

Quels sont précisément les facteurs dits de risque et de vulnérabilité en cause ? Un chapitre entier du traité de Michel Reynaud y est consacré (p. 43-45). C’est une liste de statistiques (le médecin moderne n’est pas un philosophe mais un statisticien, un assureur qui travaille sur des risques actuariels. Quand on voit ce que ça a donné dans la crise économique, on a tout lieu de s’inquiéter pour notre santé, mentale tout du moins…) Bref, trois pages d’énumération qui enfoncent des portes ouvertes : modalités de consommation (si l’on consomme beaucoup, souvent, pour aller mieux), types de produits (l’héroïne c’est plus addictogène que le cannabis), produits légaux ou illégaux, qu’on est stressé, avec une personnalité problématique, des troubles du comportement ou un pathologie psychiatrique, qu’on est né dans une famille difficile et qu’on est au chômage, eh bien l’on est à risque. À risque, voilà donc tout ce qu’on sait dire…

Alors pour dire quelque chose on rajoute : « en ce domaine, une politique qui ne serait que sanitaire ne saurait être efficace. » On se demande bien ce que serait cette politique sanitaire, nulle part définie par l’auteur, qui conclut : « une action sur les représentations, sur les attitudes des personnes et de la population est nécessaire ». Voilà donc : on ne sait rien, on va donc éduquer les représentations, changer le peuple ! Où la politique prônée par l’Université rejoint le pavage de bonnes intentions d’une prévention éducative ou rééducative sans limite.

Cela n’empêche pas l’auteur de poursuivre avec « une approche commune pour mieux soigner » : « cette présentation des mécanismes psychopathologiques et physiopathologiques de l’addiction permet de mieux comprendre les différentes indications et méthodes utilisées dans la prise en charge des addictions ». On se pince, on se dit qu’on a mal lu, on reprend, on relit et : rien : on se demande de quels mécanismes psycho pathologiques et physiopathologiques l’auteur parle. S’agit-il de ces quelques schémas d’un formalisme creux qui illustrent l’article ? Dans l’un d’eux c’est un soi-disant « contrôle cortical » qui figure la défaite de la volonté en étant déconnectée d’une sorte d’arc réflexe (fig. 1-2). Dans l’autre on écrit l’équation addiction = PIE (produit, facteurs individuels se vulnérabilité, environnement). Et c’est là semble-t-il toute la palette des mécanismes psycho pathologiques et physiopathologiques qui constituent ladite science.

Pas de quoi décourager le Professeur autorisé à poser dès lors, pour toute variété des « différentes indications et méthodes utilisées, différentes selon le stade, la gravité etc., l’utilité des différents stratégies cognitivo-comportementales. » La voilà la diversité ! : « renforcement motivationnel, balance des avantages/inconvénients, édition du stress et des émotions, affirmation de soi, prévention de la rechute.  » Quelle palette en effet… On est rassuré pour la santé de nos patients : l’addiction n’a qu’à bien se tenir. Rajoutons pour faire bonne mesure et ne fâcher personne : « l’utilité des prises en charge familiales et de la compréhension psychodynamique ».  La rhétorique du professeur est là conforme à celle de l’Université : la psycho dynamique, c’est pour comprendre, en tout cas pas pour soigner. Et de conclure sur la « restructuration du narcissisme dans le cadre transférentiel » : qu’en termes galants ces choses là sont dites de la part d’un auteur peu suspect de structuralisme : entendre donc : câlinothérapie.

Bref, un discours peu consistant qui souligne malgré lui l’hégémonie de préjugés neurobiologiques et génétistes dont on ne voit aucune justification scientifique. Ces préjugés servent une position d’enseignement sans contenu et prônent une conception incernable de la prévention et du soin seulement définie par ses méthodes : éduquer, transformer les représentations, faire des TCC sous toutes leurs formes, soit en réalité une seule et même méthode : le dressage individuel et de masse : « l’ offre de soin doit correspondre et s’adapter aux besoins de la population. Ces besoins ne sont plus seulement liés au comportement de dépendance (…) ceux-ci (les médecins) doivent devenir compétents en ce qui concerne les comportements d’usage nocif et les conduites à risque. »

Au final le faible effet de style de l’anaphore : « une approche commune pour mieux prévenir, une approche commune pour mieux soigner, une approche commune pour mieux organiser le soin » apparaît comme une variante du célèbre : « un anneau pour les gouverner tous. » L’universitaire a donc tout lieu, pour conclure, de se féliciter de la «réorganisation du dispositif de soins »  avec : la formation des acteurs dits « de premier niveau » (faire faire le travail par d’autres que soi), le développement de l’addictologie hospitalière (pour pouvoir faire encore plus faire faire le travail par d’autres que soi), et « la reconnaissance et la valorisation universitaire de l’addictologie » (pour féliciter d’avoir réussi à faire faire le travail par d’autres que soi). On peut trouver à ce discours des aspects lyriques mais le sermon est surtout soporifique par la vertu de la répétition, de la rhétorique de la fausse évidence et de l’appel au consensus. Un effet de suggestion sur le public (les autorités de tutelle en particulier) peut en résulter : un exemple d’hypnotisme appliqué à la politique.

golum

A l’étranger

L’approche anglo-saxonne ne s’embarrasse pas, quant à elle, de préjugés ou d’idéologie, elle est conforme à sa tradition, philosophique : le pragmatisme, à son lien social : le libéralisme, et à sa langue, « qui résiste à l’inconscient » (Lacan) : Comment prévenir les troubles à l’âge adulte ? Par des interactions précoces, sans pusillanimité. Foin de notion de symptôme ! Action ! On cible les populations enfantines et on les inclut dans des « programmes » – les anglo-saxons adorent les « programmes ». Puis on évalue à distance ces cohortes et on trouve qu’on a eu bien raison de s’en occuper car on a moins de troubles à l’âge adulte. Par exemple on a une étude qui se dit probante :

De l’importance de la prévention indirecte précoce des comportements toxicomanes basée sur le ciblage des facteurs de risque

« L’usage de substances psychoactives à l’adolescence peut être associé à des troubles du comportement durant l’enfance et plus tard à des comportements addictifs durant la vie adulte.

Cette étude canadienne s’est interrogée dans ce contexte sur les leviers possibles d’une intervention ciblant les facteurs de risques dès l’enfance et sa pertinence comme méthode de prévention de l’usage de substances psychoactives à l’adolescence.

Randomisée et contrôlée, elle a été réalisée à partir d’échantillon de 172 garçons turbulents et perturbateurs âgés de 7 ans (disruptive kindergardten boys) habitant Montréal. L’intervention multimodale a duré 2 ans et se déclinait en deux parties : un volet éducation sociale et thérapeutique des jeunes garçons et un volet accompagnement des parents pour accroître leurs compétences d’éducateurs.

Les résultats, prometteurs, ont démontré une réduction des usages de substances pérenne jusqu’à 8 ans après l’intervention (rapport de risque = 0.48–0.70) dont l’efficace s’est manifestée notamment à travers une diminution des comportements d’impulsivité, antisociaux, et une plus faible propension à s’entourer de camarades potentiellement déviants à la préadolescence, entre 11 et 13 ans. »

Source : « Impact of a 2-year multimodal intervention for disruptive 6-year-olds on substance use in adolescence: randomised controlled trial », The british journal of psychiatry, Published online ahead of print August 8, 2013

DOI : 10.1192/bjp.bp.112.123182

http://bjp.rcpsych.org/content/early/2013/07/25/bjp.bp.112.123182.abstract

Mais qu’est-ce que le social and problem solving solution évoqué dans cette étude ? Nous lisons par exemple :

Problem-solving skills training and relationship therapy in the treatment of antisocial child behavior.

Kazdin, Alan E.; Esveldt-Dawson, Karen; French, Nancy H.; Unis, Alan S.

Journal of Consulting and Clinical Psychology, Vol 55(1), Feb 1987, 76-85. doi: 10.1037/0022-006X.55.1.76

Abstract

« The present investigation evaluated the effects of cognitive-behavioral problem-solving skills training (PSST) and nondirective relationship therapy (RT) for the treatment of antisocial child behavior. Psychiatric inpatient children (N = 56, ages 7–13) were assigned randomly either to PSST, RT, or to a treatment-contact control condition (in which children met individually with a therapist but did not engage in specific activities designed to alter antisocial behavior). Children were hospitalized during the period in which treatment was administered and discharged thereafter. The PSST condition led to significantly greater decreases in externalizing and aggressive behaviors and in overall behavioral problems at home and at school and to increases in prosocial behaviors and in overall adjustment than the RT and contact-control conditions. These effects were evident immediately after treatment and at a 1-year follow-up. The RT and control children did not consistently improve over the treatment and follow-up periods. Comparisons with nonclinical (normative) levels of functioning revealed that a significantly higher proportion of PSST children, compared with those in other conditions, fell within the normative range for prosocial behavior at posttreatment and at follow-up. Even so, the majority of PSST children and almost all RT and control children remained outside the normative range of deviant behavior. The implications of the results for further research for antisocial youth are highlighted. (31 ref) (PsycINFO Database Record (c) 2012 APA, all rights reserved) »

En résumé : ça marche mieux que la psychothérapie relationnelle administrée à l’hôpital (le must !), et ça se maintient sur une durée d’au-moins un an.

Pour la psychanalyse lacanienne

Pour Lacan : il n’y a rien à thérapier dans le psychique. Alors prévenir… Lors de l’ouverture du «Diplôme de clinique psychanalytique» à l’Université de Paris VIII, le 5 janvier 1977, Lacan déclarait qu’on ne peut à la fois se dire «lacanien» et «psychothérapeute»: «La psychothérapie ramène au pire. […] C’est certain, ce n’est pas la peine de thérapier [sic] le psychique. Freud aussi pensait ça. Il pensait qu’il ne fallait pas se presser de guérir. Il ne s’agit pas de suggérer, ni de convaincre» («Ouverture de la section clinique», Ornicar? Bulletin périodique du champ freudien, 1977, 9, p. 13.)

Que faire alors ? La base c’est la plainte d’un qui demande parce qu’il souffre sans son corps ou dans sa pensée : « La guérison, c’est une demande qui part de la voix du souffrant, d’un qui souffre de son corps ou de sa pensée. L’étonnant est qu’il y ait réponse, et que cette réponse – de tout temps dans la médecine ait fait mouche par des mots » nous indique Lacan dans sa Télévision (Autres Ecrits). En ce qui concerne la toxicomanie, si c’est un symptôme d’abord social, c’est donc bien la société qui demande que l’individu se soigne.  À inscrire au compte des dérives autoritaires de la société démocratique, et ce d’autant plus que l’on prétend soigner le mal en amont dans la prévention. On éduque le sujet de plus en plus jeune, ainsi que ses parents. Mais pour cibler on éduque des sujets présentant des symptômes sociaux (dans l’ordre de l’apprentissage ou du comportement). Au-lieu de comprendre, on traite alors un symptôme par l’éducation. C’est peine perdue si tant est que le symptôme c’est ce qui objecte et se met en travers du discours courant… De quoi l’alimenter donc plutôt. Si c’est le sujet qui demande, alors on peut tout à fait se baser sur sa plainte uniquement. Et la notion de prévention tombe puisqu’il y a à prendre soin de la demande, soit des embarras du sujet avec la jouissance.

Dans tous les cas la prévention éducative est, au mieux sans objet, au pire une initiation, et pire encore une mise sous coupe réglée de la société par des moralistes au discours de miel et aux méthodes de fer. Cette prévention ne nous semble donc pas de la meilleure eau et nous lui préférons celle qui fait une place au dialogue, qui part des demandes, des inquiétudes et des plaintes de ceux auxquels nous nous adressons, dans le soin comme dans les espaces dédiés à la prévention. Bref, une vraie conversation. Et dans l’un et l’autre des domaines, soin et prévention – si tant est qu’on puisse les distinguer -, il convient de rejeter fermement les protocoles et les messages prêts à porter qui substituent, à la parole, des écrits. De même que dans le lien social courant où l’écrit envahit la sphère des échanges, ici l’écrit est aussi inefficace voire incitateur par un effet de prescription imprudent de ce qu’il croit vouloir prévenir. L’écrit, partout où il domine l’échange parlé, coupe toute perspective pour des sujets désarrimés, de prendre une attache transférentielle potentiellement salvatrice.

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